ЗАКРЫТОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "АРИАДНА"

У Т В Е Р Ж Д А Ю
Генеральный директор Сонина Н.Н.
" 07 " мая 2003 г.
ПРАВИЛА
добровольного медицинского страхования

1. Страхователи.
2. Объект страхования.
3. Страховой случай.
4. Страховая сумма, страховые взносы, форма и порядок их уплаты.
5. Срок действия договора страхования.
6. Порядок заключения и оформления договора страхования.
7. Права и обязанности сторон.
8. Прекращение действия договора страхования.
9. Порядок и условия осуществления страховой выплаты.
10. Порядок разрешения споров.

По настоящим правилам ЗАО СК "АРИАДНА" (в дальнейшем - СТРАХОВЩИК) заключает договоры страхования, по условиям которых гарантирует организацию и финансирование медицинских услуг определенного перечня и качества в объеме страховой медицинской программы, являющейся неотъемлемой частью Правил. В объем страховой ответственности по договору добровольного медицинского страхования не включаются обязательства по договорам обязательного медицинского страхования.

1. СТРАХОВАТЕЛИ

1.1. На условиях настоящих правил могут быть заключены договоры медицинского страхования со Страхователями, которыми могут выступать:
1.1.1. Дееспособные граждане, заключающие договоры страхования в свою пользу или в пользу третьих лиц (в дальнейшем по тексту - Застрахованные).
В случае, если договор страхования заключен страхователем в свою пользу, на него распространяются права и обязанности Застрахованного, предусмотренные настоящими Правилами.
1.1.2. Юридические лица - предприятия, организации и т.п. любой организационно-правовой формы, зарегистрированные и действующие в соответствии с законодательством Российской Федерации, заключившие договоры страхования в пользу третьих лиц (в дальнейшем по тексту - Застрахованные).
Договоры страхования заключаются без предварительного медицинского освидетельствования. На страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах.

2. ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ

2.1. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

2.2. По договору страхования Застрахованный имеет право на получение медицинских услуг, предусмотренных конкретными условиями договора (п.3.2.), в медицинских учреждениях, перечисленных в приложении к страховому полису.

3. СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ

3.1. Страховым случаем является обращение Застрахованного в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором страхования при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования.
Страховым случаем признается обращение Застрахованного в медицинское учреждение в течение срока действия договора страхования.
3.1.1. СТРАХОВЩИК имеет право не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных Застрахованному, если Застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи:
- с получением травматологического повреждения, в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
- с получением травматологического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения Застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой связи со страховым случаем;
- с покушением на самоубийство, за исключением тех случаев, когда Застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц;
- с умышленным причинением себе телесных повреждений.
Во всех случаях, перечисленных в п.3.1.1 решение вопроса о возможности получения Застрахованным медицинских услуг в медицинских учреждениях, определенных в договоре страхования, за счет личных средств, решается индивидуально.
3.1.2. СТРАХОВЩИК имеет право не оплачивать лечение Застрахованного, если:
- Застрахованным получены медицинские услуги, которые не предусмотрены договором страхования;
- Застрахованным получены медицинские услуги в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования.
В этих случаях решение об отказе в оплате лечения принимается экспертной комиссией СТРАХОВЩИКА на основании заключения медицинского учреждения.
При несогласии Застрахованного с решением экспертной комиссии, отказ СТРАХОВЩИКА в оплате лечения может быть оспорен в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации и договором страхования.

3.2. Договор страхования может быть заключен на следующих условиях:
3.2.1. На условиях "Полной страховой ответственности".
При заключении договора страхования на таких условиях СТРАХОВЩИК гарантирует Застрахованному предоставление медицинских услуг стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями в виде: лечебно-диагностической, амбулаторно-поликлинической в лечебно-профилактических учреждениях, стационарной медицинской помощи, реабилитационной и оздоровительной помощи в виде санаторно-курортного лечения, а также скорой медицинской помощи в соответствии с конкретным перечнем услуг по Программам медицинских услуг (см. Приложения 1 - 3)
3.2.2. На условиях "Гарантированного предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении".
При заключении договора страхования на таких условиях СТРАХОВЩИК гарантирует Застрахованному предоставление медицинских услуг в соответствии с их перечнем в Программе медицинских услуг при амбулаторном лечении (см. Приложение 1) в медицинских учреждениях, определенных договором страхования.
3.2.3. На условиях "Гарантированного предоставления медицинских услуг при стационарном лечении".
При заключении договора страхования на таких условиях Застрахованному гарантируется предоставление медицинских услуг в соответствии с их перечнем в Программе медицинских услуг при стационарном лечении (см. Приложение 2) при обращении в стационарные медицинские учреждения, определенные договором страхования.
3.2.4. На условиях "Гарантированного предоставления медицинских услуг при акушерско-гинекологическом обслуживании ".
При заключении договора страхования на таких условиях Застрахованному гарантируется предоставление медицинских услуг, определенных договором страхования в соответствии с их перечнем в Программе медицинских услуг при акушерско-гинекологическом обслуживании (см. Приложение 3) при обращении в медицинские учреждения, связанном с патологией беременности и осложненных родах.

4. СТРАХОВАЯ СУММА, СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ, ФОРМА И ПОРЯДОК ИХ УПЛАТЫ

4.1. Страховой суммой является предельный уровень страхового обеспечения по договору медицинского страхования, определяемый исходя из перечня и стоимости медицинских услуг, входящих в Программу добровольного медицинского страхования, в зависимости от того, на каких условиях (п.3.2) заключен договор.

4.2. Условия страхования (п.3.2) и предельный уровень медицинского обеспечения (стоимости лечения) по договору страхования устанавливается Страхователем индивидуально, но не может быть ниже минимального уровня, установленного СТРАХОВЩИКОМ.
4.3. Страховые взносы, уплачиваемые Страхователем по договору страхования, устанавливаются в зависимости от условий страхования (п.3.2.) и уровня страхового обеспечения по договору страхования (п.4.1).
Минимальным страховым взносом является плата за настоящее страхование, которую Страхователь должен внести СТРАХОВЩИКУ в соответствии с договором страхования для получения медицинских услуг в объеме минимального уровня страхового обеспечения, определенного для каждого из условий страхования.
Страховой тариф исчисляется как процент минимального страхового взноса от уровня минимального страхового обеспечения. При увеличении уровня страхового обеспечения страховой тариф не меняется, но размер страхового взноса пропорционально увеличивается. Страховые тарифы и минимальные страховые взносы приведены в Приложении 4.

4.4. Страховые взносы по договору страхования могут быть уплачены Страхователем единовременно - разовым платежом за весь срок страхования, или уплачиваться периодически в течение срока страхования.

4.5. Страховые взносы могут быть уплачены Страхователем наличными деньгами представителю СТРАХОВЩИКА, или перечислены на расчетный счет СТРАХОВЩИКА путем безналичных расчетов.

5. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ

5.1. Договор страхования заключается сроком на один год, если условиями договора не предусмотрено иное.

6. ПОРЯДОК ЗАКЛЮЧЕНИЯ И ОФОРМЛЕНИЯ
ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ

6.1. Для заключения договора страхования Страхователь обращается к СТРАХОВЩИКУ с письменным или устным заявлением.
6.1.1. Если страхователем выступает физическое лицо - гражданин (п.1.1.1.), в заявлении указывается:
- фамилия, имя, отчество Страхователя;
- фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого заключается страхование (если таковое имеется);
- возраст Страхователя (Застрахованного) в полных годах на момент подачи заявления о страховании;
- пол Страхователя (Застрахованного);
- домашний адрес и телефон;
- срок страхования;
- предполагаемый перечень медицинских услуг и уровень страхового обеспечения (программа медицинского страхования);
Перечисленные данные о Страхователе (Застрахованном) должны быть подтверждены подписью Страхователя.
Кроме того, подписью Страхователя должно быть подтверждено соблюдение условий п.1.1 настоящих правил.
СТРАХОВЩИК имеет право проверить достоверность указанных Страхователем данных. В случае установления того, что Страхователь сообщил о себе (Застрахованном) ложные данные, СТРАХОВЩИК имеет право отказать Страхователю в заключении договора страхования.
Если недостоверность данных, сообщенных при заключении договора и влияющих на степень риска, будет обнаружена после вступления договора страхования в силу, СТРАХОВЩИК имеет право досрочно прекратить действие договора страхования с письменным уведомлением Страхователя о причинах расторжения договора. Страховые взносы в этом случае возвращаются за не истекший срок действия договора за вычетом понесенных СТРАХОВЩИКОМ расходов.
6.1.2. Если Страхователем выступает юридическое лицо - предприятие, организация и т.п. (п.1.1.2.), в заявлении указываются:
- наименование Страхователя, его юридический адрес и банковские реквизиты;
- условия страхования (в т.ч. особые условия);
- срок страхования;
- программа медицинского страхования.
К заявлению должен быть приложен список Застрахованных с указанием:
- фамилий, имен, отчеств;
- домашних адресов и телефонов;
- пола.

6.2. СТРАХОВЩИК принимает решение о заключении договора страхования в течение пяти дней после поступления заявления Страхователя.
Факт заключения Договора страхования оформляться страховым полисом.
6.2.1. В случае, когда Страхователем выступает юридическое лицо - предприятие, заключающее договор в пользу своих работников, то такой договор со Страхователем оформляется Договором добровольного медицинского страхования (Приложение 5), а каждому Застрахованному в соответствии с Законом о медицинском страховании выдается на руки Страховой полис.
6.2.2. В страховом полисе (Приложение 6) указываются:
- фамилия, имя, отчество Страхователя (Застрахованного);
- домашний адрес и телефон Страхователя (Застрахованного);
- условия страхования;
- программа медицинского страхования;
- перечень медицинских учреждений, в которых гарантируется предоставление услуг Застрахованным;
- срок действия договора страхования;
- размер страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования;
- порядок и форма уплаты.

6.3. Страховой полис является документом, удостоверяющим право Застрахованного на получение медицинских услуг по договору страхования.

6.4. Застрахованному запрещается передавать страховой полис другим лицам с целью получения ими медицинских услуг по договору страхования.
Если будет установлено, что Застрахованный передал другому лицу страховой полис с целью получения ими услуг по договору страхования, СТРАХОВЩИК имеет право досрочно прекратить действие договора страхования в отношении такого Застрахованного. Возврат страховых взносов в этом случае производится в порядке, аналогичном предусмотренному в п.6.1.1.

6.5. При утрате Застрахованным страхового полиса, он должен незамедлительно известить об этом СТРАХОВЩИКА. Утраченный документ признается недействительным и не может являться основанием для получения медицинских услуг в соответствии с договором страхования, взамен Страхователю выдается новый.
При повторной утрате страхового полиса в течение действия договора страхования со Страхователя дополнительно взыскивается платеж в размере фактической стоимости его изготовления.

6.6. Договор вступает в силу в сроки, установленные в договоре страхования, но не ранее даты уплаты страхового взноса (первого или единовременного).
Если условиями договора страхования не предусмотрено иное, договор вступает в силу:
с 0 часов дня, следующего за тем, в котором был уплачен страховой взнос в кассу или зачислен на счет СТРАХОВЩИКА.

6.7. Страховой полис выдается Страхователю (Застрахованному) в течение трех дней после уплаты страхового взноса (первого или единовременного) Страхователем.

7. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

7.1. Права Страхователя по договору страхования.
7.1.1. Страхователь имеет право требовать предоставления Застрахованному в медицинских учреждениях медицинских услуг, определенных в договоре страхования, в соответствии с условиями страхования и страховой программой.
В случае непредоставления таких медицинских услуг, Страхователь должен немедленно поставить в известность об этом СТРАХОВЩИКА. При отсутствии у Страхователя возможности сообщить об этом СТРАХОВЩИКУ, информировать СТРАХОВЩИКА может любое уполномоченное Страхователем лицо (Застрахованный).
7.1.2. Страхователь имеет право в течение срока действия договора страхования расширить перечень Программ предоставления медицинских услуг, гарантируемых по договору страхования, изменив условия страхования (п.3.2), и/или повысить уровень страхового обеспечения, заключив дополнительное соглашение к договору страхования и уплатив при этом дополнительный страховой взнос. Дополнительное соглашение к договору страхования начинает действовать с даты уплаты страхового взноса (п.6.6.)
7.1.3. Страхователь имеет право досрочно расторгнуть договор страхования, обратившись с письменным заявлением к СТРАХОВЩИКУ. При этом, Страхователю возвращаются страховые взносы, исчисленные пропорционально за не истекший к моменту досрочного прекращения срок действия договора страхования, за вычетом расходов страховой организации.
7.1.4. Застрахованное лицо, может быть заменено Страхователем другим лицом, лишь с согласия самого Застрахованного лица и Страховщика. Обязанность получения согласия на замену Застрахованного возлагается на Страхователя.

7.2. Права Застрахованного по договору страхования.
7.2.1. Застрахованный имеет право требовать предоставления медицинских услуг в соответствии с условиями договора страхования в перечисленных в нем медицинских учреждениях.
7.2.2. Застрахованный имеет право сообщить СТРАХОВЩИКУ о случаях
не предоставления медицинских услуг, неполного или некачественного предоставления таких услуг.
7.2.3. Застрахованный имеет право воспользоваться правами Страхователя, предусмотренными п.7.1.1.
7.2.4. Застрахованный имеет право принять на себя обязанности Страхователя - юридического лица, предусмотренные п.7.4. в случае его ликвидации.

7.3. Права СТРАХОВЩИКА по договору страхования.
7.3.1. СТРАХОВЩИК имеет право проверять сообщенную Страхователем (Застрахованным) информацию, а также выполнение Страхователем (Застрахованным) требований и условий договора;
7.3.2. СТРАХОВЩИК имеет право отказать в оплате медицинских услуг в соответствии с п.п. 3.1.1, 3.1.2, 6.1.1;
7.3.3. СТРАХОВЩИК имеет право досрочно расторгнуть договор страхования при невыполнении Страхователем (Застрахованным) условий договора с письменным уведомлением Страхователя о причинах расторжения договора.

7.4. Обязанности Страхователя по договору страхования.
Страхователь обязан:
- своевременно и в полном размере уплачивать обусловленные договором страхования страховые взносы;
- предоставить СТРАХОВЩИКУ необходимые для заключения договора страхования сведения, а также иную необходимую информацию, связанную с действием договора страхования;
- обеспечить сохранность документов по договору страхования;
- получить согласие у Застрахованного лица и у Страховщика в случае замены Застрахованного другим лицом.

7.5. Обязанности Застрахованного по договору страхования.
Застрахованный обязан:
- соблюдать предписания лечащего врача, полученные в ходе предоставления медицинской помощи, соблюдать распорядок, установленный медицинским учреждением;
- заботиться о сохранности страхового полиса и не передавать его другим лицам с целью получения ими медицинских услуг.

7.6. Обязанности СТРАХОВЩИКА по договору страхования.
СТРАХОВЩИК обязан:
- ознакомить Страхователя с правилами страхования и вручить один экземпляр правил;
- выдать страховой полис (договор) установленной формы;
-обеспечить конфиденциальность в отношениях со Страхователем (Застрахованным).
- при наступлении страхового события обеспечить получение Застрахованным необходимых ему медицинских услуг, предусмотренных договором страхования.

8. ПРЕКРАЩЕНИЕ ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ

8.1. Договор страхования прекращает действие и Застрахованный теряет право на получение медицинских услуг по договору в случае:
8.1.1. истечения срока действия договора страхования;
8.1.2. исполнения СТРАХОВЩИКОМ перед Страхователем своих обязательств в полном объеме, т.е. предоставление ему медицинских услуг в соответствии с Программой страхования на величину указанной в Договоре страховой суммы;
8.1.3. смерти Застрахованного;
8.1.4. в случае неуплаты страховых взносов в установленные договором сроки по истечении 10 дней с даты, установленной для уплаты очередного страхового взноса, а также невыполнении Застрахованным обязанностей, предусмотренных п.7.5;
8.1.5. принятия судом (арбитражным судом) решения о признании договора недействительным;
8.1.6. по соглашению сторон (о намерении досрочного прекращения договора cтрахования стороны обязаны уведомить друг друга письменно не позднее, чем за 30 дней до даты предполагаемого расторжения);
8.1.7. ликвидации СТРАХОВЩИКА в порядке, установленном действующим законодательством;
8.1.8. ликвидации Страхователя - юридического лица, в случае, если Застрахованный не принял на себя обязанностей Страхователя по уплате взносов.

8.2. Во всех случаях прекращения договора страхования Страхователь обязан вернуть СТРАХОВЩИКУ страховой полис(сы), действие которых прекращается с момента окончания срока страхования, поступления письменного заявления Страхователя о досрочном прекращении действия договора страхования, принятии решения СТРАХОВЩИКОМ о досрочном прекращении действия договора страхования при несоблюдении Страхователем (Застрахованным) своих обязанностей, иных случаях, предусмотренных действующим законодательством и настоящими Правилами.

9. ПОРЯДОК И УСЛОВИЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ

9.1. При наступлении страхового случая медицинские услуги Застрахованному оказываются на основании предъявления им страхового полиса.
Для получения медицинских услуг Застрахованный обращается в медицинские учреждения, предусмотренные договором страхования, или СТРАХОВЩИКУ по контактным телефонам, указанным в страховом полисе.
9.2. Выплаты медицинским учреждениям, указанным как базовые в страховых полисах, производятся ежеквартально по предъявлении последними СТРАХОВЩИКУ счетов по оказанным услугам; выплаты производятся согласно расценкам на момент оказания медицинских услуг.

10. ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ

10.1. Споры, вытекающие из договоров страхования, заключенных на основании настоящих правил, рассматриваются в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

Приложение 1
Программа №1 медицинских услуг при амбулаторном лечении предусматривает обеспечение Застрахованного лечением и сопутствующим комплексом медицинского обслуживания в амбулаторно-поликлинических базовых учреждениях при следующих условиях:
1. Внеочередное посещение врача.
2. Доставка на дом лекарств.
3. Полноценное лечение по профилю заболевания в домашних условиях.
4. Закрепление специальной патронажной сестры.
5. Осуществление на дому инъекций и других лечебно-диагностических манипуляций (анализы крови, мочи, электрокардиограммы и другие виды исследований).
6. Консультация профессиональных специалистов на дому.
7. Ингаляции на дому.
8. Лечебный массаж.
9. Прокат предметов ухода за больными и медицинской техники.
10. Прокат изделий медицинского назначения.
11. Увеличение срока патронажного наблюдения медработниками после перенесенной болезни.

Приложение 2
Программа №2 медицинских услуг при стационарном лечении предусматривает обеспечение Застрахованного лечением и сопутствующим комплексом обслуживания с предоставлением ему следующего комплекса услуг:
1. Размещение в палатах с повышенной комфортностью (увеличенный метраж на 1 койку, оборудование палаты холодильником, телевизором).
2. Установление индивидуального поста у больничной койки.
3. Осуществление лечебного массажа и реабилитационных мероприятий.
4. Предоставление возможности использования только одноразовых шприцов (по желанию больного).
5. Обеспечение транспортом при госпитализации и выписке из стационара (при наличии медицинских показаний).
6. Обеспечение дополнительными лекарственными средствами, в том числе из категории дефицитных.
7. Обеспечение препаратами крови без обязательной сдачи крови
родственниками по существующему положению.
8. Обеспечение внеочередного прохождения дефицитных диагностических обследований (УЗИ, компьютерная томография, бронхоскопия, гастроскопия и др.).
9. Обеспечение наблюдения врачами за больным на дому после выписки из стационара.
10. Обеспечение оздоровительной и реабилитационной медицинской помощи в виде санаторно-курортного лечения.
11. Обеспечение скорой медицинской помощи.

Приложение 3
Программа №3 акушерско-гинекологического обслуживания (токсикоз, осложнения течения беременности, патологическое течение родов) предусматривает обеспечение Застрахованного лечением с предоставлением ему следующего комплекса услуг:
1. Проведение консультаций врача акушера-гинеколога.
2. Осмотры врачами-специалистами (терапевтом, отоларингологом, окулистом, при необходимости - хирургом).
3. Проведение целого комплекса инструментальных и лабораторно диагностическихмероприятий (УЗИ-доплерометрия, кардиомониторный контроль за состоянием плода, исследование крови и др.).
4. Размещение в стационаре по поводу осложненного патологического течения беременности.
5. Обеспечение скорой медицинской помощи.
6. Консультации лечащего врача с выработкой окончательной тактики ведения родов.
7. Обеспечение транспортом для госпитализации, связанной с преждевременными родами.
8. Предоставление возможности использования только одноразового инструментария: шприцев, игл, перчаток, белья при приеме родов и т.п.
9. Госпитализация при начале родовых схваток и ведение родов.
10. Размещение в палатах с повышенной комфортностью на послеродовый период.